Chronische, Extremitäten bedrohende Ischämie (CLTI) ist mit Mortalität, Amputation und eingeschränkter Lebensqualität verbunden. Diese Global Vascular Guidelines (GVG) konzentrieren sich auf die Definition, Bewertung und Behandlung von CLTI mit dem Ziel, die evidenzbasierte Versorgung zu verbessern und kritische Forschungsbedürfnisse hervorzuheben.
Der Begriff CLTI wird gegenüber kritischer Extremitätenischämie bevorzugt, da letzterer Schwellenwerte einer beeinträchtigten Durchblutung und nicht ein Kontinuum impliziert. CLTI ist ein klinisches Syndrom, das durch das Vorliegen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) in Kombination mit Ruheschmerzen, Gangrän oder einer Ulzeration der unteren Extremitäten von mehr als 2 Wochen Dauer definiert ist. Venöse, traumatische, embolische und nicht-atherosklerotische Ursachen sind ausgeschlossen. Alle Patienten mit Verdacht auf CLTI sollten dringend an einen Gefäßspezialisten überwiesen werden.
Die genaue Einstufung des Schweregrads der Bedrohung der Gliedmaßen ist von grundlegender Bedeutung, und das Klassifizierungssystem der Gesellschaft für Gefäßchirurgie für bedrohte Gliedmaßen, das auf der Einstufung von Wunden, Ischämie und Fußinfektionen (WIfI) basiert, wird befürwortet. Zur Beurteilung der CLTI sind objektive hämodynamische Tests erforderlich, wobei der Zehendruck als bevorzugte Messgröße gilt. Die evidenzbasierte Revaskularisierung (EBR) hängt von drei unabhängigen Achsen ab: Patientenrisiko, Schweregrad der Gliedmaßen und anatomische Komplexität (PLAN). Patienten mit mittlerem und hohem Risiko werden anhand der geschätzten Verfahrens- und 2-Jahres-Gesamtmortalität definiert.
Die GVG schlägt ein neues Global Anatomic Staging System (GLASS) vor, bei dem ein bevorzugter Zielarterienpfad (TAP) definiert und anschließend die Durchgängigkeit der Extremität (LBP) geschätzt wird, was zu drei Komplexitätsstufen für die Intervention führt. Die optimale Revaskularisierungsstrategie wird auch von der Verfügbarkeit autogener Venen für offene Bypass-Operationen beeinflusst. Die Empfehlungen für die endovaskuläre Revaskularisierung basieren auf den besten verfügbaren Daten, bis Evidenz der Stufe 1 aus laufenden Studien vorliegt. Ein Venenbypass kann bei Patienten mit durchschnittlichem Risiko, fortgeschrittener Gliedmaßengefährdung und hochkomplexer Erkrankung bevorzugt werden, während bei Patienten mit weniger komplexer Anatomie, Gliedmaßengefährdung mittleren Schweregrads oder hohem Patientenrisiko eine endovaskuläre Intervention vorzuziehen sein kann.
Allen Patienten mit CLTI sollte die beste medizinische Therapie angeboten werden, einschließlich der Verwendung von antithrombotischen, lipidsenkenden, blutdrucksenkenden und blutzuckerkontrollierenden Mitteln sowie Beratung zu Raucherentwöhnung, Ernährung, Bewegung und vorbeugender Fußpflege. Nach einer endovaskulären Revaskularisation wird eine langfristige Überwachung der Gliedmaßen empfohlen. Die Wirksamkeit von Therapien ohne Revaskularisierung (z. B. spinale Stimulation, pneumatische Kompression, Prostanoide und hyperbare Sauerstofftherapie) ist nicht erwiesen. Ansätze der regenerativen Medizin (z. B. Zell- und Gentherapien) für CLTI sollten auf streng durchgeführte randomisierte klinische Studien beschränkt werden.
Die GVG fördert die Standardisierung von Studiendesigns und Endpunkten für klinische Studien zu CLTI. Die Bedeutung multidisziplinärer Teams und Kompetenzzentren für die Amputationsprävention wird als wichtige Initiative des Gesundheitssystems hervorgehoben. (J Vasc Surg 2019;69:3S-125S.).
